Ανοσοθεραπεία

Τι είναι η ανοσοθεραπεία

Το ανοσοποιητικό σύστημα είναι το φυσικό αμυντικό σύστημα του οργανισμού. Αναγνωρίζει και αντιμετωπίζει λοιμώξεις, ξένα στοιχεία και κύτταρα που δεν λειτουργούν φυσιολογικά. Ο καρκίνος, όμως, έχει συχνά την ικανότητα να «κρύβεται» από το ανοσοποιητικό ή να το εμποδίζει να δράσει αποτελεσματικά.

Η ανοσοθεραπεία παρεμβαίνει σε αυτούς τους μηχανισμούς. Σκοπός της είναι να επανενεργοποιήσει ή να ενισχύσει την ανοσολογική απάντηση εναντίον του όγκου. Με απλά λόγια, βοηθά τον οργανισμό να αναγνωρίσει καλύτερα τα καρκινικά κύτταρα και να τα αντιμετωπίσει.

Η πιο γνωστή κατηγορία ανοσοθεραπείας στην ογκολογία είναι οι αναστολείς σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος, γνωστοί ως immune checkpoint inhibitors. Αυτά τα φάρμακα στοχεύουν μηχανισμούς που φυσιολογικά λειτουργούν σαν «φρένα» του ανοσοποιητικού. Ορισμένοι όγκοι εκμεταλλεύονται αυτά τα φρένα για να αποφεύγουν την ανοσολογική επίθεση. Η ανοσοθεραπεία μπορεί να τα απενεργοποιήσει, επιτρέποντας στα ανοσοκύτταρα να δράσουν πιο αποτελεσματικά.

Πώς διαφέρει η ανοσοθεραπεία από τη χημειοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία και η χημειοθεραπεία είναι δύο διαφορετικές μορφές συστηματικής θεραπείας. Και οι δύο μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην αντιμετώπιση του καρκίνου, αλλά λειτουργούν με διαφορετικό τρόπο.

Η χημειοθεραπεία δρα κυρίως σε κύτταρα που διαιρούνται γρήγορα. Γι’ αυτό μπορεί να επηρεάσει τόσο καρκινικά όσο και ορισμένα φυσιολογικά κύτταρα, προκαλώντας παρενέργειες όπως ναυτία, πτώση των λευκών αιμοσφαιρίων, κόπωση ή τριχόπτωση, ανάλογα με το σχήμα.

Η ανοσοθεραπεία δρα κυρίως μέσω του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι παρενέργειές της είναι διαφορετικές και συχνά σχετίζονται με υπερδιέγερση της άμυνας του οργανισμού. Αυτό σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να προκαλέσει φλεγμονή σε φυσιολογικά όργανα, όπως το έντερο, το δέρμα, οι πνεύμονες, το ήπαρ ή οι ενδοκρινείς αδένες.

Η ανοσοθεραπεία δεν είναι απαραίτητα «πιο ελαφριά» ή «χωρίς παρενέργειες». Μπορεί να είναι πολύ καλά ανεκτή από πολλούς ασθενείς, αλλά χρειάζεται εξειδικευμένη παρακολούθηση, έγκαιρη αναγνώριση συμπτωμάτων και σωστή διαχείριση.

Πότε χρησιμοποιείται η ανοσοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία χρησιμοποιείται πλέον σε αρκετούς τύπους καρκίνου, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες. Η χρήση της εξαρτάται από τον τύπο του όγκου, το στάδιο της νόσου, προηγούμενες θεραπείες, βιοδείκτες και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, με στόχο τον έλεγχο του καρκίνου, την παράταση της επιβίωσης και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μακροχρόνια ανταπόκριση. Σε κάποιους τύπους καρκίνου, η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει σημαντικά την πορεία της νόσου για ασθενείς που παλαιότερα είχαν περιορισμένες επιλογές.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανοσοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί πριν από χειρουργείο, ως νεοεπικουρική θεραπεία, με στόχο τη μείωση του όγκου και την ενεργοποίηση ανοσολογικής απάντησης. Σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί να δοθεί μετά το χειρουργείο, ως επικουρική θεραπεία, για να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής.

Η ανοσοθεραπεία μπορεί επίσης να συνδυαστεί με χημειοθεραπεία, στοχευμένες θεραπείες. Οι συνδυασμοί αυτοί βασίζονται σε επιστημονικά δεδομένα και εφαρμόζονται όταν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι μπορούν να προσφέρουν μεγαλύτερο όφελος από μια θεραπεία μόνη της.

Σε ποιους τύπους καρκίνου μπορεί να έχει ρόλο

Η ανοσοθεραπεία έχει ενταχθεί στη θεραπευτική αντιμετώπιση αρκετών μορφών καρκίνου. Η καταλληλότητά της, όμως, διαφέρει ανάλογα με την περίπτωση.

Μπορεί να έχει ρόλο σε ορισμένους ασθενείς με:

• Καρκίνο πνεύμονα.
• Μελάνωμα.
• Καρκίνο νεφρού.
• Καρκίνο ουροδόχου κύστης.
• Καρκίνο κεφαλής και τραχήλου.
• Ορισμένους καρκίνους γαστρεντερικού συστήματος.
• Καρκίνο μαστού σε συγκεκριμένες υποκατηγορίες.
• Καρκίνο τραχήλου μήτρας.
• Όγκους με συγκεκριμένα μοριακά χαρακτηριστικά, όπως MSI-high ή dMMR.

Η παραπάνω λίστα δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής με έναν από αυτούς τους καρκίνους πρέπει να λάβει ανοσοθεραπεία. Η απόφαση απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση. Σε κάποιες περιπτώσεις η ανοσοθεραπεία είναι βασική επιλογή, σε άλλες μπορεί να μην ενδείκνυται ή να υπάρχει καταλληλότερη θεραπευτική στρατηγική.

Βιοδείκτες και επιλογή ασθενών

Η ανοσοθεραπεία είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα του γιατί η σύγχρονη ογκολογία χρειάζεται εξατομικευμένη προσέγγιση. Δεν αρκεί πάντα να γνωρίζουμε τον τύπο του καρκίνου. Συχνά χρειάζεται να γνωρίζουμε και συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του όγκου.

Οι βιοδείκτες είναι χαρακτηριστικά που βοηθούν την ογκολόγο να εκτιμήσει αν ένας ασθενής είναι πιθανότερο να ωφεληθεί από ανοσοθεραπεία. Δεν δίνουν πάντα απόλυτες απαντήσεις, αλλά προσφέρουν σημαντικές πληροφορίες για τη θεραπευτική απόφαση.

Σημαντικοί βιοδείκτες που μπορεί να συνεκτιμηθούν είναι:

• PD-L1 έκφραση, που μπορεί να σχετίζεται με πιθανότητα ανταπόκρισης στην ανοσοθεραπεία σε ορισμένους τύπους καρκίνου.
• MSI-high ή dMMR, δηλαδή υψηλή μικροδορυφορική αστάθεια ή ανεπάρκεια επιδιόρθωσης DNA.
• TMB, δηλαδή φορτίο μεταλλάξεων του όγκου, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.

Η ύπαρξη ή απουσία ενός βιοδείκτη δεν πρέπει να ερμηνεύεται μεμονωμένα. Η θεραπευτική απόφαση λαμβάνεται με βάση το σύνολο των δεδομένων, στο πλαίσιο της εξατομικευμένης θεραπείας καρκίνου.

Πώς αποφασίζεται αν ένας ασθενής μπορεί να λάβει ανοσοθεραπεία

Πριν προταθεί ανοσοθεραπεία, η ιατρός αξιολογεί προσεκτικά τη διάγνωση, το στάδιο της νόσου, την ιστολογική εξέταση, τους βιοδείκτες, προηγούμενες θεραπείες και τη γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς.

Ιδιαίτερη σημασία έχει το ιστορικό αυτοάνοσων νοσημάτων. Επειδή η ανοσοθεραπεία ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα, χρειάζεται προσοχή σε ασθενείς με νοσήματα όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα, λύκος, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ή άλλα αυτοάνοσα. Αυτό δεν σημαίνει ότι αποκλείεται πάντα η θεραπεία, αλλά απαιτεί εξατομικευμένη εκτίμηση και συχνά συνεργασία με άλλες ειδικότητες.

Αξιολογούνται επίσης η πνευμονική, η ηπατική, η νεφρική και η ενδοκρινική λειτουργία, καθώς και τυχόν φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής. Η χρήση κορτικοστεροειδών ή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, για παράδειγμα, μπορεί να χρειάζεται ειδική συνεκτίμηση.

Η απόφαση για ανοσοθεραπεία πρέπει να συνοδεύεται από σαφή ενημέρωση. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ποιος είναι ο στόχος της θεραπείας, τι πιθανότητες οφέλους υπάρχουν, ποιες είναι οι πιθανές παρενέργειες και ποια συμπτώματα πρέπει να αναφέρει άμεσα.

Πώς χορηγείται η ανοσοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία χορηγείται συνήθως ενδοφλεβίως, σε οργανωμένο χώρο θεραπείας. Η συχνότητα χορήγησης εξαρτάται από το φάρμακο, το θεραπευτικό σχήμα και την ένδειξη. Κάποια φάρμακα χορηγούνται κάθε δύο εβδομάδες, άλλα κάθε τρεις, τέσσερις ή έξι εβδομάδες.

Η διάρκεια της κάθε συνεδρίας ποικίλλει, αλλά συνήθως η χορήγηση είναι πιο σύντομη από ορισμένα σχήματα χημειοθεραπείας. Παρ’ όλα αυτά, απαιτείται παρακολούθηση πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία.

Πριν από κάθε χορήγηση γίνεται κλινική αξιολόγηση και εργαστηριακός έλεγχος. Η ιατρός εξετάζει αν υπάρχουν νέα συμπτώματα, αλλαγές στις εξετάσεις ή ενδείξεις πιθανής ανοσολογικής παρενέργειας. Η ανοσοθεραπεία μπορεί να συνεχιστεί εφόσον υπάρχει όφελος και είναι ασφαλής για τον ασθενή.

Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί προσωρινή διακοπή ή καθυστέρηση της θεραπείας. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν υπάρχουν παρενέργειες που πρέπει πρώτα να ελεγχθούν. Η προσαρμογή του θεραπευτικού πλάνου δεν σημαίνει απαραίτητα αποτυχία, αλλά αποτελεί μέρος της ασφαλούς ογκολογικής φροντίδας.

Ποιες παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν

Οι παρενέργειες της ανοσοθεραπείας διαφέρουν από εκείνες της χημειοθεραπείας. Επειδή η ανοσοθεραπεία ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να προκαλέσει φλεγμονή σε φυσιολογικούς ιστούς ή όργανα. Αυτές οι παρενέργειες ονομάζονται ανοσοσχετιζόμενες.

Πιθανές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Κόπωση.
• Δερματικό εξάνθημα ή κνησμό.
• Διάρροια ή φλεγμονή του εντέρου.
• Βήχα ή δύσπνοια λόγω φλεγμονής στους πνεύμονες.
• Αύξηση ηπατικών ενζύμων ή φλεγμονή στο ήπαρ.
• Διαταραχές θυρεοειδούς, όπως υποθυρεοειδισμό ή υπερθυρεοειδισμό.
• Φλεγμονή υπόφυσης ή άλλες ενδοκρινικές διαταραχές.
• Πόνο στις αρθρώσεις ή μυαλγίες.
• Νεφρική ή δερματολογική τοξικότητα, σπανιότερα.
• Άλλες σπανιότερες φλεγμονώδεις αντιδράσεις.

Οι περισσότερες παρενέργειες μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά όταν αναγνωριστούν έγκαιρα. Το σημαντικό είναι ο ασθενής να μη θεωρεί τα συμπτώματα «άσχετα» με τη θεραπεία. Ακόμη και ένα σύμπτωμα που φαίνεται απλό, όπως διάρροια, βήχας ή έντονη κόπωση, μπορεί να χρειάζεται αξιολόγηση.

Πότε πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα ο ασθενής με την ιατρό

Κατά τη διάρκεια της ανοσοθεραπείας, η έγκαιρη επικοινωνία είναι καθοριστική. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνει την ιατρό για κάθε νέο ή ασυνήθιστο σύμπτωμα, ακόμη κι αν εμφανιστεί εβδομάδες μετά τη χορήγηση.

Άμεση επικοινωνία χρειάζεται σε περιπτώσεις όπως:

• Επίμονη ή έντονη διάρροια.
• Αίμα στα κόπρανα.
• Νέος ή επιδεινούμενος βήχας.
• Δύσπνοια.
• Πυρετός.
• Έντονη κόπωση που δεν εξηγείται.
• Ζάλη, λιποθυμική τάση ή έντονη αδυναμία.
• Κιτρίνισμα του δέρματος ή των ματιών.
• Σοβαρό εξάνθημα ή φουσκάλες στο δέρμα.
• Έντονος πονοκέφαλος ή διαταραχές όρασης.
• Σημαντικές αλλαγές στη διάθεση ή στη συμπεριφορά.

Η έγκαιρη αντιμετώπιση μπορεί να αποτρέψει την επιδείνωση των παρενεργειών. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν κορτικοστεροειδή ή άλλη ειδική αγωγή, πάντα με ιατρική καθοδήγηση. Ο ασθενής δεν πρέπει να ξεκινά ή να διακόπτει φάρμακα μόνος του.

Μπορεί η ανοσοθεραπεία να έχει μακροχρόνιο αποτέλεσμα;

Ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ανοσοθεραπείας είναι ότι σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει μακροχρόνια ανταπόκριση. Αυτό σημαίνει ότι η νόσος μπορεί να παραμείνει ελεγχόμενη για μεγάλο χρονικό διάστημα, ακόμη και μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Δεν συμβαίνει, όμως, σε όλους τους ασθενείς. Κάποιοι ανταποκρίνονται πολύ καλά, άλλοι έχουν σταθεροποίηση της νόσου, ενώ κάποιοι δεν ωφελούνται. Η πρόβλεψη της ανταπόκρισης δεν είναι πάντα εύκολη, ακόμη και όταν υπάρχουν βιοδείκτες.

Γι’ αυτό η παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Η ανταπόκριση αξιολογείται με κλινική εξέταση, απεικονιστικές εξετάσεις, εργαστηριακό έλεγχο και συνολική εκτίμηση της πορείας του ασθενούς.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανοσοθεραπεία μπορεί αρχικά να δώσει εικόνα που μοιάζει με επιδείνωση στις εξετάσεις, λόγω φλεγμονώδους αντίδρασης γύρω από τον όγκο. Αυτό ονομάζεται ψευδοπρόοδος και είναι σχετικά σπάνιο. Η ερμηνεία τέτοιων ευρημάτων πρέπει να γίνεται προσεκτικά από έμπειρη ογκολόγο, ώστε να αποφευχθούν λανθασμένες αποφάσεις.

Ανοσοθεραπεία και καθημερινότητα

Πολλοί ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν μεγάλο μέρος της καθημερινότητάς τους κατά τη διάρκεια της ανοσοθεραπείας. Σε αρκετές περιπτώσεις, η θεραπεία είναι καλά ανεκτή και δεν προκαλεί τις κλασικές παρενέργειες που πολλοί συνδέουν με τη χημειοθεραπεία, όπως έντονη ναυτία ή τριχόπτωση.

Αυτό, όμως, δεν σημαίνει ότι η θεραπεία δεν χρειάζεται προσοχή. Η ανοσοθεραπεία απαιτεί ενημέρωση, συνέπεια στα ραντεβού και άμεση αναφορά συμπτωμάτων. Ορισμένες παρενέργειες μπορεί να εμφανιστούν όχι μόνο κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αλλά και εβδομάδες ή μήνες μετά.

Η εργασία, η άσκηση, τα ταξίδια και η κοινωνική ζωή συζητούνται εξατομικευμένα. Συνήθως, δεν χρειάζονται υπερβολικοί περιορισμοί, αλλά ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τι είναι ασφαλές για τη δική του περίπτωση.

Ανοσοθεραπεία και συνδυαστικές θεραπείες

Η ανοσοθεραπεία δεν χορηγείται πάντα μόνη της. Σε αρκετούς τύπους καρκίνου μπορεί να συνδυαστεί με άλλες θεραπείες, με στόχο να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα.

Ένας συχνός συνδυασμός είναι η ανοσοθεραπεία με χημειοθεραπεία. Παρότι οι δύο θεραπείες λειτουργούν διαφορετικά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να δράσουν συμπληρωματικά. Η χημειοθεραπεία μπορεί να μειώσει τον όγκο, ενώ η ανοσοθεραπεία μπορεί να ενισχύσει την ανοσολογική απάντηση, η οποία γίνεται ακόμα μεγαλύτερη μετά την καταστροφή των καρκινικών κυττάρων που προκαλεί η χημειοθεραπεία.

Σε άλλες περιπτώσεις, η ανοσοθεραπεία συνδυάζεται με στοχευμένες θεραπείες, αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες.. Κάθε συνδυασμός έχει συγκεκριμένες ενδείξεις, πιθανό όφελος και διαφορετικό προφίλ παρενεργειών.

Η επιλογή συνδυαστικής θεραπείας απαιτεί προσεκτική αξιολόγηση. Δεν σημαίνει ότι «περισσότερη θεραπεία» είναι πάντα καλύτερη. Το ζητούμενο είναι το σωστό θεραπευτικό πλάνο για τον σωστό ασθενή.

Κλινικές μελέτες και ανοσοθεραπεία

Η ανοσοθεραπεία είναι ένας τομέας με έντονη ερευνητική δραστηριότητα. Πολλές κλινικές μελέτες εξετάζουν νέα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα, νέους συνδυασμούς, νέους βιοδείκτες και τρόπους αντιμετώπισης της αντοχής στη θεραπεία.

Η συμμετοχή σε κλινική μελέτη δεν πρέπει να θεωρείται απαραίτητα τελευταία επιλογή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να προσφέρει πρόσβαση σε σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις που δεν είναι ακόμη διαθέσιμες στην καθημερινή κλινική πράξη.

Πριν προταθεί μια κλινική μελέτη, η ιατρός αξιολογεί αν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια, ποιος είναι ο στόχος της μελέτης, ποια είναι τα πιθανά οφέλη, ποιοι είναι οι κίνδυνοι και ποιες άλλες επιλογές υπάρχουν. Η απόφαση λαμβάνεται μόνο μετά από αναλυτική ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς.

Δεύτερη γνώμη για ανοσοθεραπεία

Η αναζήτηση δεύτερης γνώμης είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν ο ασθενής θέλει να κατανοήσει αν η ανοσοθεραπεία είναι κατάλληλη επιλογή για την περίπτωσή του. Μπορεί επίσης να βοηθήσει όταν υπάρχει αμφιβολία για τους βιοδείκτες, το θεραπευτικό σχήμα, τη διάρκεια της θεραπείας ή τον συνδυασμό με άλλες αγωγές.

Η δεύτερη γνώμη δεν αποτελεί αντιπαράθεση με τον θεράποντα ιατρό. Είναι δικαίωμα του ασθενούς και μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερη σαφήνεια και σιγουριά πριν από μια σημαντική θεραπευτική απόφαση.

Η Δρ Καραδήμου αξιολογεί το ιστορικό, τη βιοψία, τους βιοδείκτες, τις απεικονιστικές εξετάσεις και τις προηγούμενες θεραπείες, ώστε να εκτιμήσει αν η ανοσοθεραπεία έχει θέση στο πλάνο και ποια στρατηγική είναι πιο κατάλληλη.

Η προσέγγιση της Δρ. Αλεξάνδρας Καραδήμου

Η Δρ. Αλεξάνδρα Καραδήμου αντιμετωπίζει την ανοσοθεραπεία ως μια ιδιαίτερα σημαντική, αλλά εξειδικευμένη θεραπευτική επιλογή. Δεν προτείνεται επειδή είναι «νέα» ή «σύγχρονη», αλλά όταν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση της στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Η εμπειρία της στην κλινική ογκολογία, την έρευνα και τις νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις επιτρέπει μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των διαθέσιμων επιλογών. Η ανοσοθεραπεία εντάσσεται σε ένα ευρύτερο θεραπευτικό πλάνο, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, στοχευμένες θεραπείες, ακτινοθεραπεία, χειρουργείο ή κλινική μελέτη.

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην ενημέρωση και την παρακολούθηση. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τι θεραπεία λαμβάνει, γιατί την λαμβάνει, ποια συμπτώματα χρειάζονται προσοχή και πώς θα υποστηριχθεί σε κάθε στάδιο.

Η θεραπεία του καρκίνου δεν είναι μόνο επιλογή φαρμάκου. Είναι συνεχής ιατρική φροντίδα, επικοινωνία και προσαρμογή στις ανάγκες του κάθε ανθρώπου.